契約条項についてご了承の上、下記に入力ください。 注文内容 件 名 「健こんぱす」への発注者の薬局店舗の情報収載 会社名 (必須) ご住所 (必須) ご担当者名 (必須) メールアドレス (必須) ご連絡先電話番号 (必須) 掲載期間 開始日 (必須) 年 月 より1年間 ※掲載開始まで多少お時間が掛かります。 ご登録日より2週間以上先をご指定下さい。 登録店舗数 (必須) 備考 ※送信の前にもう一度、入力内容をご確認ください。 Δ 送信後、自動メール配信にてご案内しますURL(店舗情報申請フォーム)より 店舗情報の登録をお願い致します。